有關香港保險如實告知的重點都在這裡

前段時間有關香港保險投保時告知問題，在內地保險圈引起不小轟動，都說香港保險是無限告知，購買香港保險必須要把所有的健康狀況都要告知，那麼到底是真的嗎？我們在進行重疾險操作的時候又要注意哪些呢？如實告知究竟怎麼看待？今天我們仔細給大家做詳細說明，包括如實告知（披露重要事實）的定義、必須要申報的健康事項、保險顧問的職責、如何引導客戶順利完成申報、如何與核保部門爭取更好的核保結果、如何補充申報、如何管理客戶的核保預期、常見小病清單等，希望可以為大家帶去實實在在的幫助。

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1. 香港的「如實告知」——披露重要事實

如實告知（Disclosure）是要求投保人在投保時將與保險有關的重要事實（Material facts）告知保險公司的一項保險法律原則。指投保人的陳述應當全面、真實、客觀，不得隱瞞或故意不回答，也不得編造虛假情況用來欺騙保險公司。

「如實告知」並不要求投保人將所有事項都事無巨細地告知保險公司，這一點從香港保險對「如實告知」的官方稱謂——「披露重要事實」（Disclosure of material facts）就可以看出。「重要事實」是指可以影響核保結果的事實，也就是可能導致加費、除外、拒保、延遲等結果的事實。所有對於核保結果無關緊要的事實並不能稱為「重要事實」，自然也就無需披露。

以下香港某保險公司對「重要事實」的解釋擁有一定的代表性，可供大家參考。投保時所要披露的「重要事實」包括：

於門診或健康體檢報告發現檢測結果：超出正常範圍；性質未明，需要複查／待查；醫生建議隨訪／隨診／跟進／轉院；
過往病史或現有疾病而需要：住院／被建議住院；接受治療並需跟進／被建議接受治療；接受檢查／被建議接受檢查；定期複診／觀察；
已存在但還沒有求診的病理特徵／還未確診的病理特徵。

該公司還特別註明，假如投保人對於健康資料的重要性產生疑問時，應該向保險公司披露該事實或資料，讓保險公司的核保部門來判斷該事項是否屬於重要事實。

2. 披露重要事實有多重要？

香港保險索償投訴局的最新年報顯示，投訴局於2016年受理的494宗投訴個案中，374宗已審結，其中住院/醫療的投訴約佔50%，人壽/重疾的投訴約佔13%。在這些投訴個案中，保單條款解釋、不保事項及沒有披露重要事實三項合計占投訴個案的半數以上。因此我們可以看出，披露重要事實的內容，是作為保險公司評估被保險人風險、決定承保或理賠的最重要依據，與後期理賠密切相關。

披露重要事實，既是投保人的義務，也是保險公司理賠前抽查時必然要確認的重要環節。客戶在任何機構用身份證做過的檢查，保險公司按理說都能查到，不同保險公司間的資料更可以互通。包括香港保險公司在內的所有保險公司對漏報、瞞報的重要事實資料的調查獲取遠比我們想像中容易（有第三方調查機構，且調查成本並不高），保險顧問和客戶都萬不可有僥倖心理。

如果保險業內的同行都儘力做好如實告知（披露重要事實），減少相關理賠的糾紛，從而降低拒賠率，這樣的良好環境必將正面回饋每一位保險從業者。

3. 如何看待保險顧問在披露重要事實過程中的責任？

保險顧問在投保中承擔著提醒客戶如實告知的重要性、解釋問卷問題、尋求投保人相關健康資料、向保險公司提供投保所需要的所有資料的職責。

以海港城事件為例，在投保人發生第一次醫療索賠（即被保險人第二次住院）時，如果該代理人留意到前面有未申報的第一次住院情況，並及時協助補充申報，或許會因被保險人第一次住院無嚴重狀況（此處或有爭議）而正常過單、不影響後續理賠。

也有不少保險同業反映，有的團隊長急於求成，對客戶健康問題不以為然甚至有意規避，教下屬「兩年（抗辯期）後都會賠」、「（漏報事項）無論是否重要都會賠」。要知道，負責這張保單的人並非是團隊長，而是跟客戶接洽的、簽字的下屬本人。如果客戶因瞞報而遭到拒賠，不僅客戶的保單會失效，簽字者也會被扣回傭金，如果遭到客戶投訴甚至會被吊銷保險牌照。

為了不給自己的客戶留任何隱患，不給自己的職業生涯留任何遺憾，協助客戶披露重要事實才是保險顧問專業負責的體現。

4. 如何詢問「身體倍兒棒」的客戶？

普通人理解的「健康」，大多是生命醫學中所指的「不影響一般生活」，與核保醫學中「引發理賠的風險程度在可接受量級內」的健康概念差別很大。

有的客戶投保時堅持自己「什麼問題都沒有，身體倍兒棒」，未必是不配合或蓄意瞞報，很可能是對核保的健康標準理解有偏差。對於這類客戶，保險顧問可以簡單地問兩個問題：有沒有住過院？有沒有定期體檢？

至於住院和體檢資料，保險顧問應秉承「無圖無真相」的原則，一定要看到圖（即病歷內容）；不僅要親眼見到病歷，還要看懂病歷。例如，看出院小結，要著重看醫生的敘述、看是否標明後續要複查或已完全康復等；看體檢報告，要留意是否有漏檢項目，有時還需要客戶提供完整的甚至最近連續幾年的體檢報告。

客戶還常常會忽略一個重要問題，那就是自己的醫保卡如果出借給他人，用於醫院門診的買葯、就醫記錄等，這些病史往往都是要算在自己頭上的，保險顧問對此一定要提前詢問清楚。有些情況可以通過一些針對性的體檢來證明被保險人目前健康狀況良好，但如果被保險人的醫保卡買了癌症藥物、糖尿病藥物等，可能就真的失去投保健康險的機會了。

5. 如何對待客戶主動披露的疾病？

有的客戶會主動披露自己曾患有某種疾病。為了更加詳細地了解客戶目前的狀況，保險顧問可以主動詢問客戶：該病症是否需要治療，當時是如何治療的，治療了多久，何時停止治療，有無後遺症，是否需要跟進複查，有無文字複查結果等。

有些客戶做了腫瘤標誌物等測試，這類測試里，哪怕有一個指標高，保險公司也多半不會承保。保險顧問可以留意客戶過往報告中的同類項目，如有情況不變或轉好的情況，就值得試一下投保。例如，某客戶的腫瘤標誌物指標之一「CA19-9」的數值，懷孕時較高，母乳餵養時有所降低，在收到保險公司的延遲受保（Postpone）通知後，保險顧問不急於關閉該案，一直等待客戶斷奶後測得更低的數值，再將一系列資料全部提交給保險公司核保部門並說明指標的變化，最後保單幸運通過。又例如，某客戶有膽囊息肉，保險顧問發現客戶提供的近年來4次膽囊超聲波結果中，膽囊息肉都沒有變大，於是交了全部4份報告，並寫明這一事實，保單最終被正常承保，沒有除外。

6. 如何對待自己不認識的疾病？

保險顧問如果遇到自己不認識或不了解的病症，不應急於將病症記錄在投保申請書上。建議顧問可以先上網搜索查詢該疾病的重要特徵、嚴重程度，了解醫學專業人員更加關注該疾病的哪些病徵（比如有哪些病徵會說明患者的情況比較嚴重，而有哪些病徵會說明患者的情況其實並無大礙），再就這些病徵向客戶詢問相關檢查資料。如果客戶所提供的檢查資料恰好可以說明當前的狀況並無大礙，則就可以將此作為一種積極的信息提供給保險公司的核保部門，來爭取更優的核保結果。

7. 如何對申報內容作恰當的文字表述？

在悉心研究客戶資料的基礎上，依據事實，客觀地多做一些解釋，或可得到更好的核保結果。資料翔實，文字表述清晰，也可以減輕核保工作人員反覆索取新資料的工作量。

例如，某客戶系甲狀腺癌擴散後經治療康復，保險顧問提交了該客戶所有術後複查報告，並以文字說明「該客戶一直定期複查，康復良好，客人很在意健康狀況」等實際情況，最後該案甲狀腺除外順利承保，這對愈後不足5年的投保人已經是很好的結果。又如，某蠶豆病兒童受保人系早產，保險顧問了解情況後在報告中寫道：「雖早產但是出生體重重於5斤，醫生認為沒有發育不良。從出生到現在，無任何早產嬰兒易發的問題或併發症。出生時雖黃疸，據醫生說是大部分嬰兒都會有的一般黃疸，兩周後複查已恢復正常。」最終保險公司正常承保。

8. 如何補充申報？

香港各大保險公司的核保理賠近年來有越來越嚴的趨勢。與此同時，內地保險業迅猛發展，管理運作越來越規範，核保理賠方面的漏洞也越來越少，審核也一定會越來越嚴格。

如果保險顧問感到之前的投保申報工作（披露重要事實）不夠完善，可以著手再將客戶資料重新過一遍，或者與客戶再對照問卷溝通一次，正所謂亡羊補牢，為時未晚。

補充申報如果是發生在保單生效後兩年內，重新核保多半會很嚴格，而較久遠的則可能會寬鬆些。要注意的是，補充申報後，保險公司會根據被保險人當前的情況重新進行核保，而不是基於投保時的情況進行核保。如果被保險人最近的體檢結果顯示身體狀況良好，則會對重新核保的結果起到較好的作用。

無論怎樣，補報時的資料應儘可能齊全，盡量避免反覆Pending，畢竟核保員也希望看到全面完整的資料，以便儘快核保，儘快結案。

9. 對客戶投保的預期管理

核保工作需要根據公司的核保指引，分析一份份錯綜複雜又獨一無二的資料，對被保險人作出針對性的核保結論，無疑是高難度和艱巨的任務，預計在未來很長一段時間內還是需要人來完成，並不會被機器所取代。因此，核保工作難免帶有隨機性和偶然性，加上公司還會根據實際需要、市場反饋等不時調整，保險顧問對核保結果確實難以預料，很多時候也要靠運氣。

這種情況下，對標保過單、加費、除外、延遲、拒保等種種可能，宜提前與客戶溝通，為客戶做好心理建設，不宜過分樂觀，給客戶不切實際的希望。

另一方面，在充分了解客戶需求的前提下，如果能事先做好預案，對無法按原計劃投保的客戶也可許能提供高效切實的幫助。例如，某客戶高血壓近140，有可能買不了重疾險，那麼可同時考慮購買癌症保險。又例如，白塞氏客戶投保重疾險，因此類免疫系統性疾病很難投保，保險顧問在與客戶溝通中發現，客戶擔心連帶有其他疾病出現，放心不下女兒，保險顧問因此給客戶推薦了投保時無須體檢、十年後會有人壽保額出現的備選產品，從心理上給予客戶很大安慰。