香港英國保誠保險核保問卷-一般健康類
以下所提供之資料是有關___________________________ (疾病或病徵)。
1、首次出現病徵的日期
2、請詳述病徵
3、病發次數 每天/每星期/其他
每次病發持續多久
最後一次病發日期
4、閣下有否求診?
如”有”,請詳述醫生或醫院的名稱、地址、求診之頻率及最後求診日期
5、診斷結果
6、閣下有否接受檢查?
如”有”,請詳述檢查日期、種類及結果 (請提供報告以供參考)
有關檢查報告是否連同本問卷一併遞交?
7、閣下有否接受治療?如”有”, 請詳述治療種類, 包括藥名及份量 (如適用)
8、閣下現在是否仍然接受治療?最後一次治療在何時?
9、痊癒程度完全康復其他(請註明)
10、閣下有否計劃或被建議接受檢查或治療?