2018年3月21日,於1月份新成立的香港保險投訴局公布了保險索償投訴委員會2017年全年的個案數據。詳細統計將有保險投訴局稍後發布。
2017年全年,保險索償投訴委員會共接到662宗投訴個案,其中441宗已經審結,且當中101名投訴人獲得了賠償,共涉及金額1025萬港幣。
- 據不同保險公司的統計,每年香港地區處理個案理賠約8000-10000宗左右(包括人壽保險及一般保險),其中大部分都獲得了正常理賠。而提交至保險索償投訴委員會的每年不足1000件。
- 在提交至保險索償投訴委員會的個案中,約2/3可以在當年審結,而投訴人可以通過保險索償投訴委員會獲得賠償的個案約20%。其餘案例,依然可以通過其他途徑解決(例如法律訴訟等)。
- 據投訴局數據顯示:引起糾紛最多的保險產品為住院醫療產品和旅遊保險。
- 而投訴個案的內容,主要為「保單條款的解釋」及「沒有披露事實」兩類。
2017年香港保險投訴種類
下面分享兩則讀者比較關心的重疾險相關的投訴:
【案例一】「癌症」的定義
一名投購危疾保險的投訴人,接受腹腔鏡結腸切除手術時,被診斷為第一期結腸癌,並就「癌症」索償;惟遭保險公司以癌細胞未穿透黏膜肌層到下層,屬原位癌而非保單內「癌症」定義為由拒賠。
委員會據投訴人組織病理報告,確定癌細胞已滲入黏膜肌層,加上保單內「癌症」定義並無明確指出腫瘤細胞須浸潤到結腸組織哪一層,故認為投訴人情況已符保單定義,裁定投訴得直獲賠16.6萬元。
所有疾病定義均需以保單為準,只要保單未有明確指定的疾病程度,在理賠時均不構成拒賠理由。
【案例二】「沒有披露事實」
一名投訴人投購危疾保險時已申報14年前曾患子宮囊腫,隨後例行檢查無異常,獲以標準條款繕發危疾保單;2年後投保人因雙手雙腿麻木乏力,及持續2個月視力模糊癥狀到私院求診,確診多發性硬化症,並向保險公司索賠。
不過,保險公司以事主12年前,曾於7日內兩度因右眼急性視力缺損求診,投保時未有申報為由拒賠。經委員會調查發現,投訴人當年右眼眼患因感情問題經常哭泣所致,治療後無再出現癥狀,認為僅屬單一事件,裁定投訴得直,獲賠65萬元。
投訴委員會認定,12年前的病況未有明確記清楚,解釋合理。且當年治療之後已經沒有癥狀,並不能和當前確診的「多發性硬化症」構成直接聯繫。這是2017年全年經保險索償投訴委員會審結獲得理賠金額最高的案件。
此外,目前投訴索償局已經可以接受和索償無關的投訴。
可以說,香港保險投訴局是所有保單持有人(包括內地保單持有人)發生保險糾紛的一層保障。