香港英國保誠核保-消化系統問卷

香港英國保誠核保-消化系統問卷

1、請詳述病症(如:腹瀉、嘔吐、因進食或空腹導致的胃痛、排便帶血等。)

2、第一次及最後一次發病於何時?

3、發病的平均次數和持續時間?

4、當發病時如何舒緩不適?

5、如有,請詳列主診醫生的姓名、地址及求診日期。

6、醫生的診斷結果?就此病提供什麼意見或何種治療?

7、你現時是否需要定期服藥?(藥名、次數、藥量、由何人處方)

8、你曾否接受鋇餐或有關的檢驗?如有,請詳述日期、檢驗種類和結果

9、你曾否接受手術?如有請詳述第10—13題。

日期、手術性質、主診醫生/醫院/診所名稱及地址

10、術後,有否再發病或程度上比較輕微的病症?

11、術後,你是否需要調節飲食或服用制酸劑?如有,請詳述。

服用次數、期間、結果

12、術後,體重有否減輕?如有,幾磅?

13、術後,醫生有否建議作進一步治療?如有,請詳述。

14、在過去的12個月中,你有否因消化系統毛病而暫停工作?如有,請詳述你共計因病而暫停多少工作天。

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