就著AIA致函疑干預醫生事件,《友邦香港就香港醫學會有關住院「醫療所需」的醫療保險賠償立場,作出說明》,大眾印象可能覺得AIA收緊或更改條款,但我們翻查過AIA的醫療保險條款,發現有關條款早就存在。
節錄自AIA的「至尊醫療計劃3」系列的條款﹕
「醫療所需」(Medically Necessary)是指根據本公司意見,符合以下條件的醫療服務、程序或物品:
(a) 與一般認可接受之專業醫療慣例一致;
(b) 為診斷及治療所需;及
(c) 不可以在較低醫療護理水平的情況下安全妥善地提供予受保人。實驗性、普查及屬預防性質的服務或物品均不被視為醫療所需。
其實不同保險公司也有類似的條款,我們會稍後再詳細分析。顧客需留意的是,保險公司執行條款時其實可鬆可緊,而醫生的醫療報告都會影響索償結果。
問題:
友邦保險改了醫療保險的條款嗎?
答案: 「醫療所需”,”合理及慣常” 賠償原則,其實一直都是存在很多不同保險公司的醫療保單條款內,目的就是防止一些人不管是醫生或病人去濫用醫療索償,因為這也是一個公平的原則,簡單說,如果容許他們濫用就是對不濫用的客人的不公平,因為整個 pooling就會因為這種做法,令整體保費上調再分攤到所有的客人身上,亦解釋為何近年保險費用不斷提高甚至高於通脹,就是這個原因。其實就我所知保險公司之前亦曾經引用過類似條款去拒絕個別賠償,例如,激光美容,或者平均這個症手術費為xx-yy,最後claim大一倍etc。保單條款不是人人看得懂又解得清楚,條款只會越來越緊,老實說,要選高水平保險中介人或者經紀才行。